Sciatalgia o sindrome del piriforme

La sindrome del piriforme è un disturbo neuromuscolare che insorge quando il muscolo piriforme, situato nella regione del gluteo, comprime e irrita il nervo sciatico.

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La sindrome del piriforme si manifesta spesso come una sciatalgia, quindi un dolore radicolare lungo il passaggio del nervo sciatico.
Il dolore causato dal muscolo piriforme può essere provocato da diverse cause, che includono variazioni anatomiche del rapporto muscolo-nervo, ipertrofia muscolare, ipertono o un trauma nella regione glutea.

ANATOMIA

Il muscolo piriforme è un piccolo muscolo di forma triangolare e svolge un ruolo fondamentale nel mantenimento della postura corretta in ogni momento del giorno. Il musculus piriformis unisce la faccia interna pelvica dell’osso sacro al femore, le sue fibre e fasci muscolari si dirigono quindi in modo obliquo verso il basso passando internamento al grande forame ischiatico, foro delimitato dal legamento sacrotuberoso e dal margine osseo compreso tra la spina iliaca postero-inferiore e la spina ischiatica. Suddivide il grande forame ischiatico in due canali sovrapposti, quello sovrapiriforme e quello sottopiriforme. É innervato dai rami del plesso sacrale L5, S1 e S2. Quando facciamo punto fisso sul bacino, il piriforme agisce come abduttore dell’anca: questa azione è massima a 60° di flessione dell’anca in quanto in questa posizione è minima e quasi nulla la sua seconda funzione di rotatore.
Quest’ultima azione di rotazione è molto importante e cambia in base ai gradi di flessione dell’anca: quando questa è inferiore ai 60° il piriforme risulta essere un extrarotatore, quando è superiore ai 60° invece è un intrarotatore. Con l’arto in carico, impedisce eventuali brusche rotazioni interne del femore, come quando si appoggia il piede nella corsa.
Quando invece il piriforme ha punto fisso sul femore, inclina controlateralmente il bacino portandolo in retroversione: la sua azione è in grado di fornire una rilevante forza di rotazione sull’articolazione sacro-iliaca e di spostare in avanti rispetto alle ali iliache la base del sacro e l’apice indietro.
Infine, questo muscolo posturale è importantissimo per la stabilizzazione dell’articolazione dell’anca stessa.

SINTOMATOLOGIA

La sintomatologia si manifesta spesso con dolore gluteo, dolore aggravato dalla posizione seduta e dolenzia nella regione della grande incisura ischiatica. Il dolore può essere associato alla percezione di formicolio o una sensazione di intorpidimento che percorre la gamba, irradiandosi dal gluteo fino anche al piede. Il dolore può peggiorare durante lo svolgimento di attività quotidiane come salire le scale, camminare, correre oppure dopo aver mantenuto una posizione seduta per lunghi periodi di tempo.

DIAGNOSTICA

Come prima diagnosi clinica si eseguono test sull’arto inferiore come intrarotazioni ed adduzioni, quindi provocando un allungamento o un contrazione del muscolo interessato. Seppur basandosi su un costrutto patomeccanico, il problema di validare questi test trova un ostacolo insormontabile nell’assenza di un gold standard che permetta di identificare la presenza o l’assenza della patologia.

Anche l’affidabilità della palpazione è stata messa in discussione. Nonostante sia comunemente riscontrata la dolenzia alla digitopressione del muscolo piriforme, la dimensione relativamente piccola e la posizione anatomica rendono difficile per il clinico una sua indagine selettiva.

La diagnostica per immagini, quindi una risonanza magnetica (RM) può rilevare facilmente anomalie strutturali a carico del decorso del nervo o del muscolo, confermando variazioni anatomiche nei rapporti tra sciatico e piriforme con la possibilità di osservare diverse configurazioni. Il nervo può presentarsi in un tronco unico o duplice, passando sotto, sopra o attraverso il muscolo. Nonostante il presupposto che alterazioni strutturali potessero predisporre allo sviluppo della sindrome non vi è alcuna differenza in termini d’incidenza tra le variazioni anatomiche. Quanto all’ipertonia del piriforme, la sua presenza è stata osservata in soggetti sintomatici e non, per cui non può essere considerata patognomonica.

La diagnosi della Sindrome del Piriforme rimane alquanto controversa, in quanto l’assenza di precisi criteri clinici e di manovre affidabili la rendono una diagnosi per esclusione, avvalorando l’importanza dell’esame obiettivo e delle indagini strumentali nell’escludere patologie gravi o di natura non muscolo-scheletrica.

TERAPIA

Il trattamento della sindrome del piriforme è di tipo conservativo, si basa prevalentemente sulla gestione farmacologica e sulla fisioterapia, identificando quest’ultima come più importante per il trattamento del muscolo interessato.
L’approccio fisioterapico e riabilitativo inizia con esercizi fisici e stretching, abbinati a terapia antalgica capacitiva e resistiva come la diatermia Tecar terapia.
Il trattamento manuale fasciale è fondamentale per ridurre le tensioni muscolari. Nella maggio parte dei casi la riabilitazione è mirata alla riduzione delle tensioni fasciali ed al miglioramento del range of motion (ROM), diminuendo di conseguenza la pressione esercitata dal muscolo piriforme sul nervo sciatico. L’inserimento di esercizi di neurodinamica e di esposizione graduale ai sintomi tramite il movimento provocativo potrebbero favorire quei meccanismi neurofisiologici di adattamento e superamento del dolore. Non esistono studi che indaghino l’efficacia dello stretching del piriforme o che confrontino diversi tipi di fisioterapia.

In conclusione, possiamo dire che non esistono esercizi veri e propri per la Sindrome del Piriforme ma ogni fisioterapista è tenuto a ricercare, assieme al proprio paziente, la migliore strada terapeutica. Come approccio più invasivo vi sino iniezioni nel muscolo piriforme con diverse metodologie, di cui la più accurata sembra essere quella eco guidata. Ulteriori evidenze scientifiche supportano l’utilizzo combinato di cortisonici e anestetico come Betametasone e Lidocaina, ma con scarsi risultati. Anche l’impiego di tossina botulinica ha prodotto risultati promettenti, dimostrandosi più efficace del placebo o di una combinazione di farmaci steroidei e anestetici quando associata a fisioterapia.
Quanto alla chirurgia, interventi mirati alla tenotomia del piriforme o alla decompressione del nervo sciatico andrebbero considerati solo in caso di insuccesso delle altre terapie.



Le informazioni contenute in questo sito sono presentate a solo scopo informativo, in nessun caso possono costituire la formulazione di una diagnosi o la prescrizione di un trattamento, e non intendono e non devono in alcun modo sostituire il rapporto diretto medico-paziente o la visita specialistica.

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